Lesión de tobillo: prevención y readaptación.

INTRODUCCIÓN.

Según la RAE, una lesión es un daño o detrimento corporal causado por una herida, un golpe o una enfermedad; según los diccionarios médicos, se define como la alteración o daño producido en la estructura o función de un tejido u órgano.

Partiendo de que, frente a una carga determinada de entrenamiento físico, el organismo responde de una manera predecible con una adaptación tisular específica. Cuando la carga supera los niveles habituales, el tejido es sometido a un proceso de “entrenamiento” con el que logra adaptarse a las nuevas demandas impuestas (Sánchez, 2011). Como consecuencia, las fibras musculares aumentan su tamaño (hipertrofia) y su cantidad (hiperplasia). Este tipo de adaptación específica frente a las demandas impuestas se aplica a todos los tipos de tejido, incluidos los huesos, tendones, ligamentos, músculos y cartílagos.

La posibilidad de que se produzcan lesiones surge cuando la carga de entrenamiento excede esta capacidad de adaptación del tejido. Sin embargo éstas también pueden venir precedidas por un golpe, una enfermedad u otros agentes daños o detrimentos corporales en el organismo.

En cuanto a los tipos de lesiones que existen, no hay una clasificación común, ya que resulta muy complicado agruparlas todas debido a las múltiples circunstancias que producen su aparición.

En cuanto a los factores de aparición de las lesiones, podemos clasificarlos en dos tipos:

• Factores intrínsecos: aquellos que dependen del propio individuo y sus características. El medio o entorno no afecta. Ej.: Edad, sexo, preparación física, características físicas, técnica incorrecta, fatiga…

• Factores extrínsecos: aquellos que no se ven influidos por las características del individuo, si no que dependen totalmente del medio o entorno y su variabilidad. Ej.: superficie de juego, golpes externos imprevistos, condiciones ambientales…

LESIÓN DE TOBILLO.

El movimiento más frecuente con el que se produce el esguince de tobillo, es la inversión del pie (flexión plantar, supinación y aducción). Dado que el ligamento PAA (Peroneo-Astragalino Anterior) es el más tenso, es el primero que se lesiona. Así las estructuras externas del tobillo se van lesionando de anterior a posterior en función de la intensidad del traumatismo (Seitz et al., 2012).

Dependiendo la gravedad del esguince el número de estructuras afectadas irá aumentando, siguiendo normalmente el siguiente orden (Seitz et al., 2012):

• El ligamento peroneoastragalino anterior (PAA).

• Cápsula anterior de la articulación tibio-tarsiana.

• El ligamento peroneocalcáneo (PC).

• Cápsula y ligamento de la articulación subastragalina.

• Vaina de los tendones peroneos laterales.

• El ligamento Peroneoastragalino Posterior (PAP).

Existen varios tipos de esguince en función de la gravedad de éste (recordemos que nos hemos centrado en el esguince producido por inversión excesiva del pie, dado que es la que más se produce en este deporte):

• Esguince grado I (esguince leve): Se trata de una simple distensión ligamentosa del PAA, no produce inestabilidad del tobillo.

• Esguince grado ll (esguince de gravedad media): Se produce una rotura del PAA y de la cápsula anterior.

• Esguince grado lll (esguince grave): Se produce una rotura no sólo del PAA, sino también del PC y, a veces, de la totalidad del ligamento lateral del tobillo, es decir, del PAA y PC y PAP. Normalmente se asocian otras lesiones óseas, osteocondrales o capsulares, pudiendo afectar a los tendones de los peroneos laterales.

(Seitz et al., 2012)

Factores principales por los que se producen los esguinces de tobillo.

+ Factores de riesgo intrínsecos:

• Una disminución en el rango de movimiento en dorsiflexión ha sido asociado con un riesgo incrementado de sufrir un esguince de tobillo (Willems et al., 2005). Bahr et al., (2011) explican esta relación entre la disminución de la flexión dorsal y un mayor riesgo de lesión del ligamento de tobillo diciendo que puede ser producida por una elevada tensión en el complejo músculo-tendón del gastrocnemio, lo que podría colocar el tobillo y el pie en una mayor flexión plantar durante la actividad. Esto abriría el astrágalo de la mortaja del tobillo, provocando en el tobillo un aumento del riesgo en inversión anormal y rotación interna.

• La altura y el peso son también factores de riesgo ya que un incremento en el peso o en la altura, incrementa proporcionalmente la magnitud del torque que tienen que soportar los ligamentos y músculos del tobillo. El incremento del IMC (Índice de Masa Corporal) está igualmente ligado a un mayor riesgo de lesión (Bahr et al. 2011).

• Haber padecido una lesión anterior de tobillo: la ruptura o daño en un ligamento, compromete la biomecánica de la estabilización del tobillo y el control neuromuscular de éste.

• Una laxitud incrementada en los ligamentos del tobillo, indica que el sistema de sujeción podría verse comprometido, junto con su contribución a la estabilidad, por lo que ante situaciones de inversión anormal podría producirse la lesión (Bahr et al., 2011).

+ Factores de riesgo extrínsecos:

• El tipo de calzado con el que se juegue y sus características, puede reducir o aumentar el riesgo de lesión. Ciertos diseños pueden mejorar la información propioceptiva, reducir el ángulo de movimiento del tobillo, traccionar con el suelo de formas diversas o incrementar la inversión del tobillo (Bahr et al. 2011)

• Caídas de un rival o de un compañero sobre nosotros mismos.

• Las caídas en una mala posición tras las acciones en las que ha habido un salto previo o el choque con las estructuras de los alrededores del terreno de juego son también factores a tener en cuenta.

• Acumulación de cansancio y fatiga que provocan una menor actividad muscular y por tanto se desprotege la articulación.

• Desplazamientos forzados en los que se provoca una torcedura o movimiento fuera de los límites articulares.

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DEL ESGUINCE DE TOBILLO.

Los ejercicios de equilibrio y coordinación son componentes comunes de los programas de intervención para la prevención y tratamiento del esguince agudo y de la IC (Inestabilidad Crónica) (Bumbiedro, 2010). Estudios como el de Freeeman et al., (1965), el de Ulrik et al., (1996), o el de Verhagen et al., (2004), concluyen que el trabajo de equilibrio sobre medios inestable es eficaz para evitar recidivas (Bumbiedro, 2010).

No hay datos, en general, sobre la relación óptima dosis-respuesta para la prevención. Los diversos autores consideran que un periodo de entrenamiento de 6 a 8 semanas reduce el riesgo de lesión. Sin embargo, la duración, el número de ejercicios, el número de sesiones por semana (1, 3, 5 o diarias), la duración de cada sesión y la intensidad óptima no se han podido determinar. El riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses siguientes a la lesión inicial, de ahí la importancia del entrenamiento en este periodo de tiempo (Bumbiedro, 2010).

Otro método para la prevención de lesiones de tobillo, es el fortalecimiento muscular. A pesar de los hallazgos contradictorios, durante muchos años el fortalecimiento de los músculos peroneos ha sido la clave fundamental en la rehabilitación del esguince agudo y crónico. Estudios que valoran la relación entre trabajo excéntrico y concéntrico, entre flexión dorsal y flexión plantar, eversión e inversión, concluyen que el principal factor de la IC (inestabilidad crónica) es el desequilibrio muscular (Porter et al., 2002). Algunos autores consideran que los pacientes con mayor riesgo de sufrir esguinces de repetición son aquellos que presentan una relación eversión-inversión alta, aumento de la fuerza en flexión plantar y una relación flexión dorsal-flexión plantar baja. Por tanto el tratamiento debe incluir el fortalecimiento de todos los grupos musculares del tobillo.

Teniendo en cuenta estas conclusiones, un buen método preventivo para evitar que se produzcan lesiones en el tobillo, sería el entrenamiento propioceptivo, tanto en medios estables, como con medios inestables.

Se define el entrenamiento propioceptivo como el conjunto de ejercicios que tienden a la toma de consciencia, sensibilización y potenciación de las estructuras articulares, musculares y óseas más proclives a dañarse (Castillo, 2010).

Metas del entrenamiento de propiocepción. (Riemann & Lephart, 2002):

• Facilitar el incremento de la sensibilidad y el uso de impulsos propioceptivos de las estructuras que rodean las articulaciones.

• Evocar respuestas dinámicas compensatorias por la musculatura que rodea la articulación.

• Restablecer los patrones motores funcionales, los cuales son vitales para movimientos coordinados y la estabilidad articular funcional.

Ejemplos de ejercicios de propiocepción en progresión de dificultad.

PROTOCOLO DE READAPTACIÓN DEL ESGUINCE DE TOBILLO.

Durante la fase aguda de un esguince de tobillo, los pacientes muestran síntomas como dolor, déficit de amplitud de movimiento, déficit de control postural y debilidad muscular. Estos síntomas pueden persistir, lo que lleva a la inestabilidad crónica del tobillo (Kobayashi et al., 2014).

Como ya he mencionado antes, el entrenamiento de equilibrio sobre medios inestables está demostrado que ayuda a mejorar el control postural, el equilibrio y la recuperación y recidiva del esguince de tobillo.

Mi propuesta de protocolo de readaptación para el esguince de tobillo consta de 4 fases:

• Fase de rehabilitación.

• Fase de reentrenamiento.

• Fase precompetitiva.

• Fase competitiva.

Cada una de estas fases contempla unos requisitos que se han de superar para poder pasar a la siguiente. Tras la superación de todas las fases el individuo estará apto para volver a la competición.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Bahr, R., & Engebretsen, L. (Eds.). (2011). Handbook of Sports Medicine and Science, Sports Injury Prevention (Vol. 17). John Wiley & Sons.

2. Bahr, R., & Maehlum, S. (2007). Lesiones deportivas: Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Ed. Médica Panamericana.

3. Bumbiedro, S. A. (2010). Bases científicas para el diseño de un programa de ejercicios para la inestabilidad crónica del tobillo.

4. Hernández, C. E. H., & Cambras, R. A. (1999). Traumatología del deporte. Editorial Oriente.

5. Kobayashi, T., & Gamada, K. (2014). Lateral Ankle Sprain and Chronic Ankle Instability A Critical Review. Foot & ankle specialist, 7(4), 298-326.

6. Ruano, F. S., Zaforteza, E. P., Vila, A. G., & Fuster, M. I. B. Esguince de tobillo.

7. Willems, T. M., Witvrouw, E., Delbaere, K., Mahieu, N., De Bourdeaudhuij, I., & De Clercq, D. (2005). Intrinsic risk factors for inversion ankle sprains in male subjects: a prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 33(3), 415–23.